Einwilligungserklärung

Bitte lesen Sie die Patienteninformation vorab sorgfältig durch.

Hiermit erkläre ich, dass

• ich die Patienteninformation über die o.g. Studie gelesen und verstanden habe und ausreichend Zeit hatte, mich für oder gegen die Teilnahme zu entscheiden. Ich werde auch im weiteren Verlauf der Studie zu jedem Zeitpunkt die Möglichkeit haben, Informationen zu erhalten, die über die "Patienteninformation" hinaus gehen, sowie Fragen zum Studienablauf zu stellen (Kontakt: mary.warg@medizin.uni-leipzig.de).

• mir bekannt ist, dass die Teilnahme freiwillig erfolgt und ich meine Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen kann, ohne dass meine medizinische Versorgung oder meine gesetzlich festgeschriebenen Rechte davon beeinträchtigt werden.


Ich willige frei in die Teilnahme an der der wissenschaftlichen Studie ein.



Einwilligungserklärung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten:

Ich willige ein, dass die Studienärzte und der beauftragte Promovend, der ebenfalls zur Verschwiegenheit und Einhaltung des Datenschutzes verpflichtet ist, personenbezogene Daten (auch Studiendaten) im Rahmen der o.g. Studie über mich erheben und zu wissenschaftlichen Zwecken auswerten dürfen. Ich wurde über Speicherung über 10 Jahre hinweg und die wissenschaftliche Auswertung aufgeklärt. Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme vollkommen freiwillig ist und meine Nichtzustimmung keine Nachteile für mich bedeuten. Ich bin mit der Weitergabe und wissenschaftlichen Auswertung meiner zuvor genannten Daten an den Studienleiter und wissenschaftliche Mitarbeiter einverstanden, nachdem diese verschlüsselt (pseudonymisiert) wurden und damit keinen Bezug mehr zu meiner Person aufweisen. Ich habe das Recht auf Auskunft über alle beim Studienarzt vorhandenen personenbezogenen Daten und das Recht auf Berichtigung unrichtiger personenbezogener Daten. Ich kann zu jeder Zeit formlos die Einwilligung in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gegenüber den genannten Studienärzten widerrufen. Im Falle meines Widerrufs werden keine weiteren personenbezogenen Daten mehr über mich gesammelt und die bis dahin erhobenen Daten irreversibel anonymisiert.
Zusätzlich werden Sie hiermit über die in der DSGVO festgelegten Rechte informiert (Art. 12 ff. DSGVO):


Rechtsgrundlage:
Die Rechtsgrundlage zur Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten bildet bei klinischen Studien Ihre freiwillige schriftliche Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a und h DSGVO).

Für die Datenverarbeitung verantwortlich ist:
Prof. Dr. med. Langer/ Dr. med. Torsten Schulz
Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie
Bereich für Plastische, Ästhetische und Spezielle Handchirurgie
Liebigstraße 20,
04103 Leipzig

Recht auf Auskunft:
Sie haben das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten, die im Rahmen der klinischen Studie erhoben, verarbeitet oder ggf. an Dritte übermittelt werden, einschließlich der Aushändigung einer kostenfreien Kopie (Art. 15 DSGVO, § 34 BDSG-neu).

Recht auf Berichtigung:
Sie haben das Recht, Sie betreffende unrichtige personenbezogene Daten berichtigen zu lassen (Art. 16 DSGVO).

Recht auf Löschung:
Sie haben das Recht auf Löschung Sie betreffender personenbezogener Daten (Art. 17 DSGVO, § 35 BDSG-neu). Die geplante und vorschriftsmäßige Löschung studienspezifischer Daten findet 10 Jahre nach Abschluss der Studie statt.

Recht auf Einschränkung der Verarbeitung:
Unter bestimmten Voraussetzungen haben Sie das Recht, eine Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen, d.h. die Daten dürfen nur archiviert oder zur Verteidigung haftungsrechtlicher Ansprüche genutzt aber nicht verarbeitet werden (Art. 18 DSGVO, § 35 BDSG-neu).

Recht auf Widerruf der Einwilligung:
Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten jederzeit zu widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung allerdings nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Im Falle des Widerrufs werden Ihre personenbezogenen Daten grundsätzlich irreversibel anonymisiert, so dass kein Personenbezug mehr besteht. Darüber hinaus werden keine weiteren personenbezogenen Daten erhoben (Art. 17 Abs. 1 lit. b DSGVO). Bei einem formlosen Widerruf wird durch den behandelnden Arzt der Widerruf auf der ursprünglichen Einwilligung vermerkt und in Ihrer Patientenakte dokumentiert.

Möchten Sie eines dieser Rechte in Anspruch nehmen, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder an die Datenschutzbeauftragte.
Außerdem haben Sie das Recht, Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde/n einzulegen (Art.77 DSGVO), wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten gegen die DSGVO verstößt.



Kontaktdaten des Studienleiters:
Prof. Dr. med. Langer
Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie
Bereichsleiter Plastische, Ästhetische und Spezielle Handchirurgie
Liebigstraße 20,
04103 Leipzig
Telefon: 0341 - 97 109
E-Mail: stefan.langer@medizin.uni-leipzig.de